Metabolicznie zdrowa nadwaga

Zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych w jedenastej rewizji (ICD-11) otyłość stanowi wieloczynnikowe, przewlekłe schorzenie o złożonej etiologii, którego podłożem jest nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie. Przyczyny tego stanu mogą mieć charakter środowiskowy – w tym niewłaściwe nawyki żywieniowe oraz brak aktywności fizycznej – jak również psychologiczny (np. zaburzenia odżywiania się na tle emocjonalnym) czy biologiczny (predyspozycje genetyczne lub zaburzenia hormonalne). Podstawowym narzędziem diagnostycznym pozostaje wskaźnik masy ciała (BMI), którego wartość równowartościowa lub przekraczająca 30 kg/m² uprawnia do rozpoznania otyłości. W obrębie tej jednostki chorobowej wyróżnia się dwa główne fenotypy dystrybucji tkanki tłuszczowej: typ pośladkowo-udowy (określany mianem gynoidalnego), charakterystyczny dla kobiet, oraz typ brzuszny (androidalny), częściej spotykany u mężczyzn. Ten drugi wiąże się z istotnie wyższym ryzykiem powikłań metabolicznych, w tym insulinooporności, hiperglikemii, dyslipidemia oraz nadciśnienia tętniczego. Niemniej jednak istnieje podgrupa pacjentów z BMI ≥ 30 kg/m², u których – pomimo znacznej nadwagi – nie obserwuje się zaburzeń metabolicznych; zjawisko to nosi nazwę "otyłości metabolicznie obojętnej" lub "zdrowej otyłości", choć jego długoterminowe konsekwencje pozostają przedmiotem badań naukowych.

Ze względu na brak jednolitej definicji oraz zróżnicowane kryteria diagnostyczne dotyczące otyłości metabolicznie zdrowej (MHO), precyzyjne oszacowanie rozpowszechnienia tego stanu pozostaje wyzwaniem. Dostępne dane sugerują jednak, że zjawisko to występuje znacznie częściej w populacji pediatrycznej, podczas gdy u dorosłych odsetek osób spełniających kryteria MHO systematycznie maleje wraz z wiekiem, ustępując miejscem przypadkom otyłości powikłanej zaburzeniami metabolicznymi. Za metabolicznie zdrowe uznaje się osoby otyłe, u których nie stwierdza się insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFLD), a także utrzymujących prawidłowy poziom glikemii na czczo, korzystny profil lipidowy (podwyższone stężenie cholesterolu HDL przy obniżonym poziomie trójglicerydów) – zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez zespół Prince’a w 2014 roku. Kluczowym determinantem rozwoju powikłań metabolicznych u osób otyłych okazuje się dystrybucja tkanki tłuszczowej, przy czym szczególnie niekorzystne jest nagromadzenie tkanki trzewnej. Otyłość brzuszna (określana na podstawie obwodu talii przekraczającego 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn) wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zespołu metabolicznego, nawet u osób z prawidłową masą ciała – co potwierdzają badania Stefana i współautorów z 2018 roku. Mechanizm ten wynika z zwiększonego otłuszczenia narządów wewnętrznych, zwłaszcza wątroby, co predysponuje do rozwoju stłuszczenia, insulinooporności, a w konsekwencji cukrzycy typu 2 oraz miażdżycy naczyń (Gummesson et al., 2018). U osób z MHO obserwuje się natomiast większą wrażliwość tkanek na insulinę, co przekłada się na zmniejszony stan zapalny ogólnoustrojowy, mniejszą średnicę adipocytów oraz zwiększone wydzielanie adipokin – hormonów regulujących m.in. homeostazę glukozy (Ghaben & Scherer, 2019). Istotnym czynnikiem protekcyjnym jest również regularna aktywność fizyczna i ogólna sprawność organizmu, które – jak wykazał Ortega i zespół w 2018 roku – znacząco redukują ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego u osób otyłych. Nie bez znaczenia pozostaje także jakość i czas trwania snu; jego chroniczny niedobór sprzyja zwiększonemu apetytowi na wysokoenergetyczne, wysokoprzetworzone produkty. Interesująco, osoby z MHO cechują się lepszymi parametrami snu w porównaniu z osobami z pełnoobjawowym zespołem metabolicznym (Kanagasabai et al., 2017). Choć niektóre badania sugerują, że dieta bogata w produkty pełnoziarniste, białko oraz owoce i warzywa – przy jednoczesnym ograniczeniu cukrów prostych i tłuszczów nasyconych – może sprzyjać fenotypowi MHO (Phillips et al., 2013), większość obserwacji nie potwierdza jednoznacznie tej zależności.

Badania prospektywne przeprowadzone na reprezentatywnych kohortach pacjentów ujawniają, że w ciągu pierwszej dekady obserwacji co najmniej połowa osób klasyfikowanych jako otyłe, lecz metabolicznie zdrowe (MHO) rozwinie pełnoobjawowy zespół metaboliczny – tak wynika z analiz Mongraw-Chaffin i współpracowników z 2018 roku. Ekstrapolując te dane na okres trzydziestu lat, odsetek ten zbliża się do 100%, co potwierdziły badania zespołu Eckela opublikowane w tym samym roku. U płci żeńskiej progresja zaburzeń metabolicznych przyspiesza znacząco w okresie okołomenopauzalnym, co wiąże się z fizjologicznymi wahaniami poziomu estrogenów i progesteronu. Należy jednak podkreślić, że metaanalizy – w tym praca Kabat i współautorów z 2017 roku – nie wykazały istotnych statystycznie różnic między płciami w tempie rozwoju tych zaburzeń. Co istotne, niektóre komponenty zespołu metabolicznego (takie jak insulinooporność czy dyslipidemia) mogą ulec odwróceniu pod wpływem interwencji terapeutycznych, jednakże ta poprawa parametrów biochemicznych nie przekłada się na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Osoby z MHO rzeczywiście wykazują niższe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w porównaniu z otyłymi pacjentami z już rozpoznanym zespołem metabolicznym – jednakże w odniesieniu do populacji osób o prawidłowej masie ciała ich ryzyko pozostaje ponad czterokrotnie podwyższone, co udokumentowali Bell, Kivimäki i Hamer w 2014 roku. Podobna zależność dotyczy chorób układu krążenia: badania Caleyachetty’ego z 2017 roku wskazują na ponad dwukrotnie wyższe ryzyko w porównaniu z grupą kontrolną o BMI <25. Jeśli chodzi o ogólną śmiertelność, kluczowym predyktorem okazuje się liczba nieprawidłowości w profilach laboratoryjnych (takich jak markerzy zapalne, glikemia czy lipidogram), a nie sama waga ciała – co potwierdzili Hamer, Johnson i Bell w swojej publikacji z 2017 roku.

Analizując zjawisko tzw. *metabolicznie zdrowej otyłości*, niezbędne jest omówienie grupy pacjentów klasyfikowanych jako *metabolicznie otyli z prawidłową masą ciała* (ang. *metabolically obese normal-weight*, MONW). Chodzi o jednostki, u których – pomimo wartości wskaźnika BMI mieszczących się w granicach normy (<25 lub <27 kg/m², w zależności od przyjętych założeń badawczych) – występuje pełnoobjawowy *zespół metaboliczny*. Diagnoza MONW opiera się na spełnieniu co najmniej dwóch z następujących kryteriów kliniczno-laboratoryjnych: **nadciśnienie tętnicze**, **hiperglikemia na czczo**, **insulinooporność**, **centralna otyłość** (obwód talii ≥80 cm u kobiet i ≥94 cm u mężczyzn), **dyslipidemia** (hipertriglicerydemia lub obniżony poziom frakcji HDL cholesterolu) oraz **podwyższona zawartość tkanki tłuszczowej** (progi referencyjne zależne od konkretnej metodologii pomiarowej). Zjawisko to, choć opisane już w literaturze (m.in. przez Pastusiak *et al.*, 2018), wciąż budzi kontrowersje dotyczące unifikacji kryteriów diagnostycznych i ich klinicznej interpretacji.

Osoby cierpiące na metabolicznie otyłych o normalnej wadze (MONW) często nie dostrzegają potrzeby wprowadzenia zmian w swoim stylu życia, ponieważ nie odczuwają bezpośrednich, uciążliwych objawów, a ich wskaźnik masy ciała (BMI) pozostaje w normie. Kluczowym celem interwencji terapeutycznych jest jednak minimalizowanie ryzyka powikłań metabolicznych oraz zapobieganie rozwojowi schorzeń takich jak insulinooporność, choroby sercowo-naczyniowe, dyslipidemia czy nadciśnienie tętnicze. W sytuacjach, gdy obwód talii przekracza zalecane wartości, istotne może okazać się stopniowe zmniejszenie masy ciała. W pozostałych przypadkach zaleca się modyfikację diety poprzez eliminację rafinowanych węglowodanów oraz tłuszczów nasyconych, a także wzbogacenie jadłospisu w składniki odżywcze wspierające prawidłowy metabolizm, w tym witaminy z grupy B oraz kwas foliowy, których niedobór może prowadzić do podwyższenia stężenia homocysteiny – czynnika ryzyka dla układu krążenia i płodności. Dodatkowo, w zależności od rodzaju zaburzeń metabolicznych, stosuje się indywidualnie dobrane strategie dietetyczne: przy nieprawidłowej gospodarki węglowodanowej preferowana jest dieta o niskim indeksie glikemicznym, natomiast w przypadku dyslipidemii – ograniczenie spożycia cholesterolu pochodzenia zwierzęcego na rzecz zdrowszych źródeł tłuszczu, takich jak oleje roślinne. Niezbędnym uzupełnieniem terapii jest regularna aktywność fizyczna, dostosowana do preferencji i możliwości pacjenta, z szczególnym naciskiem na ćwiczenia aerobowe w połączeniu z treningiem oporowym. Jeśli zmiany w stylu życia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, konieczna może być konsultacja lekarska w celu ewentualnego wdrożenia farmakoterapii, zgodnie z wytycznymi opartymi na badaniach klinicznych (np. Ruderman et al., 1998).

Nawet jeśli wskaźniki zdrowotne u pacjentów z nadwagą lub otyłością – u których nie zdiagnozowano zespołu metabolicznego – wydają się mieścić w normach referencyjnych, stan ten nie powinien być uznany za korzystny dla organizmu. Istnieje bowiem realne ryzyko, że w dowolnym momencie może on sprzyjać powstawaniu różnorodnych dysfunkcji metabolicznych oraz chorób przewlekłych. Z tego powodu kluczowe znaczenie ma systematyczne dążenie do uzyskania oraz utrzymania optymalnej masy ciała, co wymaga wprowadzenia trwałych modyfikacji w codziennym funkcjonowaniu – przede wszystkim poprzez racjonalne odżywianie się oraz regularną aktywność fizyczną o umiarkowanej i wysokiej intensywności. Szczególną uwagę należy zwrócić na grupę osób, których wskaźnik BMI mieści się w granicach normy, jednak u których stwierdza się cechy charakterystyczne dla zespołu metabolicznego, takie jak insulinooporność, dyslipidemia czy podwyższone ciśnienie krwi. Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że taka konstelacja czynników stanowi równie poważne zagrożenie dla zdrowia co sama otyłość. Prawidłowa wartość BMI nie gwarantuje bowiem ochrony przed rozwojem powikłań, w tym cukrzycy typu 2, miażdżycy naczyń czy nadciśnienia tętniczego. Dlatego też niezbędne jest wdrożenie kompleksowych działań interwencyjnych, obejmujących zarówno edukację żywieniową, jak i indywidualnie dopasowany plan aktywności fizycznej, aby zapobiec postępowi zaburzeń i poprawić długoterminowe rokowania zdrowotne.