Czy to naprawdę SIFO? Jak odróżnić go od SIBO i jak leczyć ten stan?

Zespół nadmiernego rozwoju grzybów w jelicie cienkim, w skrócie SIFO (od angielskiego *Small Intestinal Fungal Overgrowth*), stanowi stan patologiczny, w którym dochodzi do niekontrolowanej proliferacji mikroskopijnych grzybów – przede wszystkim z rodzaju *Candida* – w obrębie światła jelita cienkiego. Chociaż drobnoustroje te naturalnie zasiedlają przewód pokarmowy większości ludzi jako część fizjologicznej mikrobioty, ich nadmierny wzrost może prowadzić do zaburzeń trawiennych oraz ogólnoustrojowych reakcji zapalnych. W warunkach optymalnych, gdy mechanizmy obronne organizmu działają prawidłowo, grzyby te pozostają w równowadze z innymi mikroorganizmami. Jednakże czynniki takie jak osłabiona odporność, długotrwała antybiotykoterapia, zaburzenia motoryki jelit czy zmiany pH środowiska jelitowego mogą sprzyjać ich migracji z jelita grubego do odcinka cienkiego, gdzie wywołują objawy kliniczne zbliżone do tych obserwowanych w przypadku bakteryjnego przerostu (SIBO), lecz o odmiennej etiologii.

SIFO może zostać łatwo pomylone z SIBO, które jest przerostem bakteryjnym jelita cienkiego (ang.. small intestinal bacterial overgrowth). Oba te patologiczne stany związane są z podobnymi objawami dotyczącymi głównie zaburzonej pracy jelit, lecz spowodowane są innymi rodzajami mikroorganizmów nadmiernie zasiedlających jelita.. Z tego względu leczone są innymi farmaceutykami, a także ich diagnostyka oraz terapia żywieniowa nieco się od siebie różnią.

Tradycyjnie za kluczowe uwarunkowania sprzyjające wystąpieniu zjawiska SIFO uznawano stany obniżonej odporności immunologicznej, które towarzyszą takim schorzeniom jak zakażenie wirusem HIV, okresy po przeszczepach narządów miąższowych, terapie onkologiczne o charakterze immunosupresyjnym czy też przewlekłe powikłania metaboliczne w przebiegu wieloletniej cukrzycy z utrzymującą się hiperglikemią. Ponadto zaobserwowano, iż epizody SIFO mogą być konsekwencją wcześniejszego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania bądź długotrwałej kortykosteroidoterapii. Grupy szczególnego ryzyka stanowią również osoby w podeszłym wieku oraz populacja pediatryczna, u których naturalna bariera immunologiczna jelit może być osłabiona. Badania epidemiologiczne wskazują także na zwiększoną częstość występowania SIFO wśród pacjentów hospitalizowanych w porównaniu z osobami leczonymi ambulatoryjnie. Niemniej jednak etiopatogeneza tego zjawiska u pacjentów z idiopatycznymi dolegliwościami ze strony układu pokarmowego oraz u osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym pozostaje wciąż niewyjaśniona w pełni. Najnowsze analizy naukowe poszerzyły katalog potencjalnych czynników ryzyka, identyfikując między innymi terapię inhibitorami pompy protonowej (PPI) oraz zaburzenia motoryki jelita cienkiego jako istotne korelaty rozwoju SIFO, co zostało udokumentowane w badaniu przeprowadzonym przez zespół pod kierownictwem C. Jacobsa w 2013 roku.

Pacjenci z rozpoznaniem zespołu nadmiernego rozrostu drobnoustrojów grzybiczych w obrębie jelita cienkiego (SIFO) najczęściej zgłaszają szereg dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, wśród których dominują: nawracający dyskomfort lub ostry ból zlokalizowany w obszarze jamy brzusznej, nadmierna produkcja gazów jelitowych prowadząca do wyraźnego wzdęcia, subiektywne odczucie przelewania się treści pokarmowej lub przedwczesnej sytości bezpośrednio po posiłku, zaburzenia trawienne objawiające się uczuciem ciężkości, częste odbijanie powietrzem lub treścią żołądkową, epizodyczne nudności, a także napadowe wymioty. Ponadto, u wielu chorych obserwuje się przyspieszony pasmożelityczny z towarzyszącymi epizodami biegunki, co w konsekwencji może prowadzić do istotnych zaburzeń gospodarki elektrolitowej oraz postępującego odwodnienia organizmu. W związku z powyższym, w sytuacjach nasilonych objawów ze strony układu pokarmowego niezbędne jest szybkie wdrożenie terapii objawowej mających na celu stabilizację stanu pacjenta. Warto podkreślić, iż wymienione symptomy nie są specyficzne wyłącznie dla SIFO i mogą współwystępować w przebiegu licznych innych schorzeń przewodu pokarmowego, jednakże badania epidemiologiczne sugerują, iż nawet u około 25% pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami jelitowymi przyczyną może okazać się właśnie nadmierny rozrost grzybów w jelicie cienkim.

Aktualnie najbardziej wiarygodną procedurą diagnostyczną, umożliwiającą potwierdzenie lub wykluczenie obecności zakażenia grzybiczego jelita cienkiego (SIFO), pozostaje pobranie podczas gastroskopii lub enteroskopii zawartości świetla przewodu pokarmowego – konkretnie z rejonu dwunastnicy albo początkowego odcinka jelita czczego. Następnie uzyskany materiał biologiczny poddawany jest szczegółowej analizie mikrobiologicznej pod kątem identyfikacji kolonii drożdżaków, przede wszystkim z rodzaju *Candida*. Należy podkreślić, że same komórki grzybów mogą być obecne w stolcu w stężeniu rzędu 10²–10³ CFU/ml, co jednak nie musi automatycznie wskazywać na aktywny proces chorobowy – często są to bowiem szczepy komensalne, naturalnie zasiedlające przewód pokarmowy bez wywoływania objawów patologicznych, o ile układ immunologiczny gospodarza funkcjonuje prawidłowo. Wyjątkiem są osoby z obniżoną odpornością, u których mikroskopowa ocena próbek kału może ujawnić nadmierny wzrost populacji *Candida*, co stanowi istotną wskazówkę diagnostyczną. Nie istnieje jednak jednoznacznie ustalona granica referencyjna (tzw. *cut-off*), która rozróżniałaby stan fizjologiczny od patologicznego; w praktyce klinicznej przyjmuje się, że wykrycie ponad 10³ komórek grzybów w 1 ml treści jelitowej może sugerować rozpoznanie SIFO. Warto dodać, że diagnostyka współwystępującego z SIFO zjawiska przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) może obejmować zarówno posiew treści jelitowej w kierunku bakterii, jak i – znacznie częściej stosowane – testy oddechowe z pomiarem stężenia wodoru i metanu w wydychanym powietrzu.

Strategia terapeutyczna w przypadku kandydozy jelitowej jest uzależniona od indywidualnego profilu klinicznego pacjenta, obejmującego jego ogólny stan zdrowia, historię poprzednich interwencji medycznych oraz dynamikę chorób towarzyszących. Aby osiągnąć pełną eradykację patogennego drobnoustroju grzybiczego, konieczne jest przeprowadzenie systematycznej kuracji trwającej minimum dwa do trzech tygodni, opartej na preparatach o działaniu przeciwgrzybiczym. W ramach farmakoterapii wykorzystuje się substancje aktywne należące do różnych klas leków, w tym pochodne azolowe, związki z grupy echinokandyn oraz antybiotyki polienowe. Należy podkreślić, że choć zastosowane schematy leczenia często przynoszą poprawę w zakresie redukcji dolegliwości charakterystycznych dla SIFO, ich skuteczność nie jest gwarantowana w każdym przypadku klinicznym. Dla porównania, w terapii bakteryjnego przerostu flory jelitowej (SIBO) standardowo wykorzystuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania lub eubiotyk taki jak ryfaksymina, która selektywnie modyfikuje skład mikrobiomu bez wchłaniania się do układu krążenia.

Nawet po skutecznym wyleczeniu zespół grzybiczego przerostu jelita cienkiego (SIFO) może ulegać nawrotom, dlatego też kluczowe znaczenie ma wdrożenie odpowiednich strategii żywieniowych mających na celu stabilizację mikrośrodowiska jelitowego. Podstawowym i bezwzględnie obowiązującym zaleceniem w kontekście terapii oraz zapobiegania nawrotom SIFO pozostaje radykalne ograniczenie spożycia węglowodanów prostych, w tym sacharozy, fruktozy oraz glukozy. Osoby dotknięte tym schorzeniem powinny całkowicie wyeliminować z diety produkty o wysokiej zawartości cukrów dodanych, takie jak wyroby cukiernicze, desery mleczne, słodzone napoje gazowane oraz soki owocowe. Dopuszcza się natomiast umiarkowane, kontrolowane spożycie owoców o niskim indeksie glikemicznym – preferowana dawka to jedna porcja dziennie (np. jagody, maliny lub zielone jabłka), pod warunkiem dobrej tolerancji pokarmowej. Ponadto, w okresie aktywnych objawów dyspeptycznych (wzdęcia, bóle brzucha, biegunki) zaleca się czasowe wykluczenie pokarmów fermentujących, trudnostrawnych oraz bogatych w nierozpuszczalny błonnik, takich jak: pełnoziarniste pieczywo i kasze, rośliny strączkowe, orzechy, warzywa krzyżowe (kapusta, brokuły), a także grzyby jadalne. Po ustąpieniu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, dieta powinna być stopniowo wzbogacana o wcześniej eliminowane składniki, ze względu na ich korzystny wpływ na różnorodność mikrobiomu jelitowego. Obecnie terapia probiotykami czy przeszczep mikrobioty (fekalny transfer) nie stanowią rutynowych procedur w leczeniu SIFO, jednak trwają intensywne badania kliniczne oceniające ich potencjalną skuteczność.

Zespół nadmiernego rozwoju mikroflory grzybiczej w obrębie jelita cienkiego stanowi stosunkowo świeżo zidentyfikowaną jednostkę chorobową w obrębie patologii przewodu pokarmowego. Pomimo że jego manifestacje kliniczne mogą przypominać te obserwowane w przypadku zespołu przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO), to jednak zarówno strategie diagnostyczne, jak i schematy terapeutyczne wykazują istotne odmienności. W kontekście różnicowania przyczyn zaburzeń funkcjonalnych układu trawiennego, konieczne jest uwzględnienie obu tych schorzeń jako potencjalnych czynników etiologicznych, co umożliwi precyzyjne postawienie rozpoznania oraz dobór optymalnego postępowania leczniczego.