Szukaj
Język
„Po prostu jedz więcej” przy wychodzeniu z niedożywienia wcale nie działa – zespół ponownego odżywienia
Spis treści
1. Czym jest zespół ponownego odżywienia?
Schnitker, P.E. Bliss 1951). Friedli i wsp. 2017). Po raz pierwszy zjawisko to opisano po II wojnie światowej, gdy po zwiększeniu liczby kilokalorii w diecie jeńców wojennych dochodziło do znacznego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci (M.A. Mattman, Th.L. Głównym objawem RS jest hipofosfatemia (obniżone stężenie fosforu we krwi), ale również inne zaburzenia elektrolitowe, które mogą prowadzić do powikłań kardiologicznych, neurologicznych, hematologicznych czy pulmonologicznych (N. Zespół ponownego odżywienia (ang. Refeeding syndrome, RS) to szereg zmian metabolicznych i elektrolitowych, które zachodzą w organizmie po ponownym wprowadzeniu lub dostarczaniu większej ilości pożywienia u osób niedożywionych.2. Dlaczego RS się pojawia?
Po przyjęciu większego posiłku elektrolity, zwłaszcza potas, fosfor i magnez, są transportowane z krwi do komórek i biorą udział w metabolizmie składników pokarmowych. Boateng i wsp. 2010). Jej niedostatek we krwi prowadzi m.in. Do licznych zaburzeń neurologicznych (S. Organizm, który jest prawidłowo odżywiany, czerpie energię z dostarczanego na bieżąco pożywienia. W ten sposób powstaje ich znaczny niedobór w surowicy, co prowadzi do zaburzenia procesów chemicznych i powstawania wielu komplikacji (A.A. Dużym problemem jest również witamina B1 (tiamina), która – podobnie jak wyżej opisane składniki mineralne – wykorzystywana jest w szlakach metabolicznych zależnych od glukozy. Felder i wsp. 2016). Jeśli pokarm nie jest spożywany w wystarczających ilościach, dochodzi do wykorzystywania rezerw energetycznych, witaminowych i elektrolitowych zgromadzonych w ciele i w efekcie do ich znacznego zubożenia.3. Czy to w ogóle jak rozpoznać, że doszło do rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia?
Zmiany metaboliczne mogą powodować również odwodnienie lub przewodnienie, które mogą prowadzić do hipotensji, obrzęku płuc, zaburzeń czynności nerek oraz zawału serca. Objawy, które występują w zespole ponownego odżywienia, spowodowane są niskim stężeniem fosforu, potasu, magnezu i tiaminy we krwi oraz związanymi z tym zaburzeniami w gospodarce wodnej. Ze względu na fakt, że organizm przez długi czas nie otrzymywał pożywienia, jego nagłe dostarczenie może także skutkować hiperglikemią (J.S.V. Da Silva i wsp. 2020). Wśród symptomów wymienia się m.in. Osłabienie mięśni, problemy z oddychaniem, podwójne widzenie, napady drgawek, kardiomiopatię, arytmię, mdłości i wymioty, niedokrwienie mięśnia sercowego, silne zmęczenie, zaparcia, skurcze mięśni, ataksję oraz konfabulacje, a nawet śpiączkę czy niewydolność wielonarządową.4. RS – kto jest najbardziej narażony?
Duże ryzyko rozwinięcia RS pojawia się również u osób cierpiących na poważne choroby psychiczne. Hershkowitz i wsp. 2014). Szczególnie zagrożeni są pacjenci cierpiący na nowotwory oraz choroby związane z zaburzeniem trawienia i wchłaniania (np. Celiakia). Nie bez znaczenia jest także gwałtowna utrata masy ciała, nawet u osób otyłych. Osoby najbardziej narażone na wystąpienie RS to te, u których występuje przynajmniej jeden z poniższych czynników: – BMI poniżej 16 kg/m2, – utrata masy ciała na poziomie 7, 5% w ciągu 3 miesięcy lub powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy, – małe spożycie pokarmów lub brak ich przyjmowania przez ponad 7 dni, – niski poziom potasu, fosforu lub magnezu, – stwierdzenie poważnej utraty podskórnej tkanki tłuszczowej lub masy mięśniowej, – zaawansowana choroba, która predysponuje do niedożywienia. Osoby z ryzykiem rozwinięcia syndromu ponownego odżywienia podzielone zostały na 3 grupy. W przypadku wysokiego ryzyka jest to do 30%, zaś do grupy bardzo wysokiego ryzyka kwalifikuje się chorych z poziomami potasu, magnezu i/lub fosforu niższymi niż 70% normy, u których obserwuje się objawy niedoborów (J.S.V. Da Silva i wsp. 2020). Bargiacchi i wsp. 2019). Ich niedożywienie wynikać może z wielu czynników, m.in. Skutków ubocznych leków, braku sił do wykonywania codziennych obowiązków (takich jak zakupy czy gotowanie, czego skutkiem jest ograniczony dostęp do pożywienia), lęku społecznego i unikania spożywania posiłków wśród innych ludzi, a także bezdomności (E. Ogólnie rzecz biorąc, u wszystkich osób niedożywionych może wystąpić zespół ponownego odżywienia. Nieprawidłowo leczona cukrzyca również stanowi czynnik ryzyka, podobnie jest w przypadku alkoholizmu. Specyficzną grupą są sportowcy, u których problem niedożywienia jest częsty, ale niestety przeważnie ignorowany. Wysokie ryzyko występuje również u osób spełniających przynajmniej dwa z poniższych kryteriów: – BMI w zakresie 16–18, 5 kg/m2, – niezamierzona utrata masy ciała o ponad 5% w ciągu ostatniego miesiąca, – małe spożycie pokarmów lub brak ich przyjmowania przez ponad 5 dni, – minimalnie niski poziom potasu, fosforu lub magnezu, – stwierdzenie umiarkowanej utraty podskórnej tkanki tłuszczowej lub masy mięśniowej, – umiarkowanie zaawansowana choroba, która predysponuje do niedożywienia (J.S.V. Da Silva i wsp. 2020). Do grupy średniego ryzyka zalicza się pacjentów, u których niedobory elektrolitów nie przekraczają 20%. Grupa, u której najczęściej dochodzi do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, to osoby o bardzo niskiej masie ciała od dłuższego czasu chorujące na jadłowstręt psychiczny (anoreksję) (A.5. Czy da się zapobiegać RS?
Co do jednego badacze są zgodni – niezbędne jest indywidualne podejście do każdego przypadku, obserwowanie leczenia i ewentualne wprowadzanie zmian na bieżąco. Przy bardzo niskim wskaźniku BMI (< 14 kg/m2) początkowa liczba kilokalorii nie powinna być większa niż 5 kcal/kg masy ciała, przykładowo: u kobiety ważącej 60 kg jest to 300 kcal. Irish Society for Clinical Nutrition & Metabolism opracowało takie same wytyczne jak NICE, ale dodało do nich jeszcze jedną grupę, w której ryzyko rozwinięcia RS jest znacznie mniejsze. Dodatkowo według ich opracowania konieczna jest również kontrola poziomu elektrolitów i monitorowanie bilansu płynów, a także ich ewentualne korygowanie (K. Solanki, C. Szpital East Cheshire NHS Trust do powyższych schematów postępowania dodał kolejne elementy: w przypadku niskiego ryzyka rozwinięcia RS przez pierwsze dni nie wolno przekroczyć 50% docelowej energetyczności diety. Autorzy opracowania szczególnie podkreślają konieczność badania stężenia potasu, fosforu i magnezu w surowicy, a w przypadku ich znacznych niedoborów nie zalecają wprowadzania żywienia, dopóki ich poziomy nie zostaną wyrównane (A. Allsopp 2018). Według ich stanowiska pacjenci zagrożeni wystąpieniem RS powinni otrzymywać liczbę kilokalorii dostosowaną do stopnia ich niedożywienia. W każdym przypadku konieczna jest suplementacja brakujących składników pokarmowych, a przy ich znacznym niedoborze niezbędne jest ich wyrównanie przed rozpoczęciem zwiększania energetyczności diety (J.S.V. Da Silva i wsp. 2020). Dużym ograniczeniem jest fakt, że badania oceniające skuteczność poszczególnych interwencji przeprowadzane były głównie na populacji osób chorujących na anoreksję, a więc na grupie młodzieży, u której raczej nie występują inne jednostki chorobowe. Wytyczne opublikowane przez National Collaborating Centre for Acute Care (NICE) zakładają powolne zwiększanie energetyczności diety co 3–7 dni w zależności od masy ciała pacjenta i stopnia ryzyka rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia. W mniej poważnych przypadkach może to być maksymalnie 10 kcal/kg masy ciała. Wśród takich osób początkowa podaż kilokalorii może wynosić do 20 kcal/kg masy ciała. Boland, D. O’Hanlon 2013). Oprócz kontroli podaży kilokalorii równie ważne jest monitorowanie podaży płynów. Hamilton, K. Na podstawie powyższych rekomendacji Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego opracowało swoje własne wytyczne, które kompleksowo podchodzą do prewencji i leczenia zespołu ponownego odżywienia. Konieczny jest również dokładny monitoring gospodarki wodno-elektrolitowej, a głównym celem leczenia powinno być skorygowanie jej zaburzeń, aby zapobiegać negatywnym objawom, które są z nimi związane. Mimo że zespół ponownego odżywienia jest znany od wielu lat, nadal nie opracowano dokładnych wytycznych dotyczących wprowadzania pokarmów u osób skrajnie niedożywionych.6. Czy to w ogóle czy zespół ponownego odżywienia da się leczyć?
W mniej zaawansowanych stadiach jest to wystarczające. Sposób leczenia zależy od rodzaju występujących objawów i stopnia ich nasilenia. Jeśli dochodzi jednak do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu narządów lub całego organizmu, sposób leczenia musi zostać dopasowany indywidualnie. W pierwszej kolejności należy wyeliminować przyczynę symptomów.
